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장기요양급여비용 자율점거 시범사업 실시 

- 부당청구 미리 점검하는 기회 제공으로 건전한 청구문화 기반 마련 -

□ 보건복지부(장관 조규홍)와 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 장기요양기관의 급여비용 청구 적정성을 미리 점검하고 자율 시정 기회를 제공하는 장기요양급여비용 자율점검 시범사업(이하 '자율점검 시범사업')을 추진한다.

  ○ 자율점검 시범사업은 2021년 첫 시범사업을 시작하였으며, 적정청구관리시스템* 분석정보를 활용해 점검항목과 대상기관을 선정 · 운영하고 있다.

    * (FDS : Fair Detection System) 장기요양급여, 건강보험자격 등 빅데이터를 활용한 부당개연 소지 정보 분석 등을 통해 적정청구를 관리하는 시스템

□ 올해는 장기요양기관에서 입소자 건강수준 유지 · 개선을 위해 제공하는 ①수급자 상태별 맞춤형 프로그램(실버체조, 웃음치료 등) 급여비용*, ②인력추가배치 급여비용의 적정성, ③주야간보호기관의 이동서비스 제공 사례에 대해 종합적으로 점검할 계획이며,

    * 자격을 갖춘 강사(관련 자격증 소지 여부)가 서비스를 제공했는지 여부, 월간(16회 이상) 또는 주간(4회 이상) 서비스 제공 주기 등 기준을 충족했는지 여부 등

  ○ 자율점검 대상기관(총 50개소)에는 9월 중순부터 사전 안내를 실시하고, 11월까지 자율점검을 진행할 예정이다.

  ○ 또한 자율점검 시범사업을 통해 확인된 부당이득은 환수하되, 행정처분은 면제하여 장기요양기관의 자율 시정과 자발적인 참여를 유도한다.

    ※ 「노인장기요양보험법」 제60조(자료의 제출 등) 및 「행정조사기본법」 제25조(자율신고제도) 등

□ 보건복지부 염민섭 노인정책관은 "장기요양급여비용 자율점검 시범사업은 사전에 급여비용 적정 청구 여부를 스스로 점검하고, 자율시정 기회를 제공해 자정여건을 조성한다는데 큰 의미가 있다"라며

  ○ "특히, 이번 점검에서는 참여기관 설문을 통하여 현장의 다양한 의견을 듣고, 장기요양급여 수급질서 확립을 위한 제도 개선에 적극 반영하겠다."고 밝혔다.

장기요양급여비용 자율점검 개요

□ 목적 및 추진경과

  ○ (목적) 급여비용 청구 적정성에 대한 자가 점검과 자율시정 기회 제공

    ※ 근거 : 「노인장기요양보험법」 제60조(자료의 제출 등) 및 「행정조사기본법」 제25조(자율신고제도) 등

  ○ (추진경과) 선제적으로 부당청구를 예방할 수 있는 장기요양기관 자정여건 마련 필요 의견 등*에 따른 자율점검시범사업 실시**

    * 장기요양급여비용 자율점검 실시 관련 논의('21년 건강보험공단-공급자 단체) 등

    ** 수급자 입 · 퇴소 관리 적정성 등('21년, 16개소), 인력 배치 현황 신고 적정성('22년, 25개소)

□ '23년 자율점검 주요내용

  ○ (점검기간 및 대상기관) '23. 9월 ~ 11월, 총 50개소

  ○ (점검내용) ①맞춤형서비스제공 가산(고시 제62조) 및 ②인력추가배치 가산(고시 제56조 등), ③주 · 야간보호급여 이동서비 비용(고시 제34조) 적정성

    - 맞춤형서비스 제공기관 일부 감소 기간 중 급여비용 증가 사례

      ▷청구액 ('20년) 77억 → ('21년) 96억 → ('22년) 150억 → ('23.6월말) 193억

      ▷청구기관 ('20년) 40백 개소 → ('21년) 27백 개소 → ('22년) 41백 개소 → ('23.6월말) 49백 개소

    - 인력추가배치 가산 사례 및 미신고 차량을 이용한 이동서비스 제공 여부 등

      * (인력추가배치 급여비용 가산기관) 총 9,045개소('22년말 기준, 전체 약2.7만 개소 중 32.9%)

      * (이동서비스 급여비용) '20년 369억(46백개소) → '21년 442억(48백개소) → '22년 483억원(51백개소)

  ○ (점검 대상기간) '21. 1월 ~ '23. 6월

[출처 : 노인장기요양보험 웹진 2023년 10월호]